工伤保险待遇申请表是工伤职工或其亲属在发生工伤事故后,向当地劳动行政部门申请工伤保险待遇时填写的格式文书。以下是填写该申请表时需要注意的要点:
基本信息
工伤职工姓名、性别、出生年月、身份证号码、联系方式等。
用人单位名称、单位编码、联系人、联系电话等。
工伤情况
工伤发生时间、工伤认定书编号、工伤认定时间、劳动能力鉴定结论编号、鉴定时间等。
工伤部位、伤残等级、护理等级。
申请待遇项目 (可勾选):医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、辅助器具费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性工亡补助金、丧葬补助金、伤残津贴、生活护理费等。
支付账户信息
(个人):
开户银行、户名、银行账号。
其他信息 是否因第三人原因造成工伤、是否单位垫付、已垫付金额等。 本人或单位承诺所填写内容和提供材料真实准确有效,否则承担相应的法律责任。承诺与声明
结果送达方式
(可勾选):
自取、网上自助查询、短信送达、邮寄送达。
签名与盖章
工伤职工签名、单位意见(盖章)、社保经办机构意见及经办人签名。
请确保所有信息填写完整且真实,以便顺利完成工伤保险待遇的申请流程。