执业药师变更注册申请表是用于执业药师在执业过程中,因工作调动或其他原因需要变更执业注册信息的表格。以下是一个填写完整的执业药师变更注册申请表的示例:
基本信息
姓名:张三
性别:男
民族:汉
照片:近期一寸免冠正面半身照片
学历:本科
专业:药学
职称:初级
身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxx
执业资格证书号码:ZY00XXXXXX
考试年份:20XX
毕业学校:xxxxxxxxxx
参加工作时间:2009-01-01
执业范围:药品生产、药品经营、药品使用
执业类别:药学、中药学、药学与中药学
新执业单位名称:xxxxxxxxxxxxxxx
联系电话:13xxxxxxxxx
通讯地址:xxxxxxxxxx
邮编:3xxxxxxx
变更注册信息
变更注册理由:由变更为
新执业单位意见:该申请人健康状况符合岗位要求,同意注册申请。(单位公章)
省级药品监督管理部门意见:
其他信息
上次注册时间:2020-06-09
上次注册类型:首次注册
变更事由:
变更执业地区:由变更为
变更执业类别:由变更为
变更执业范围:由变更为
继续教育完成情况:
备注
本表一式两份,执业药师注册机构、执业药师本人各一份。
请根据实际情况填写上述信息,并确保所有材料的真实性和完整性。提交申请前,建议咨询所在地食品药品监督管理部门,以获取详细的申请流程和所需材料。