中专护理书写内容时,应遵循以下基本原则和步骤:
基本原则
客观性 :记录患者客观信息,避免主观推测和伪造。真实性:
确保记录内容真实反映患者状况和护理措施。
准确性:
记录的时间、内容及数据必须准确无误。
及时性:
护理记录必须及时反映患者状况变化。
完整性:
记录应全面,无遗漏,连续完整。
规范性:
使用规范医学术语,格式统一,书写规范。
书写步骤
使用规范表格:
按照规定的格式填写相关信息。
使用正确的书写工具:
使用黑色或蓝色水笔,字迹要工整清晰。
记录基本信息:
包括患者姓名、住院号、病区、病床号、日期和时间。
按时间顺序记录:
内容应按照时间顺序书写,保持连续性。
填写具体内容
体温单:
记录患者生命体征,如姓名、年龄、性别等。
医嘱单:包括长期医嘱和临时医嘱,明确执行人和时间。
手术清点记录:记录手术相关信息,如患者信息、手术名称等。
注意事项
使用中文和医学术语:避免使用模糊不清的描述。
记录时间:采用24小时计时制,确保时间的一致性。
修改规范:出现错别字时,用同色双横线划掉,注明修改时间和修改人签名。
页码和楣栏:每页记录都应填写页码,确保记录的连续性。
示例格式
```
患者姓名:张三
住院号:123456
病区:内科
病床号:102
日期:2024年5月10日
时间:14:30
记录内容:
体温:36.8°C
脉搏:80次/分
血压:120/80mmHg
护理措施:已给予患者口服降压药
执行人签名:李护士
```
遵循以上步骤和注意事项,可以确保中专护理书写内容的规范性和准确性。